Dr MOUSSAYER KHADIJA

الدكتورة خديجة موسيار

Plus de quatre millions de Marocains souffrent d’hypertension artérielle. La plupart du temps, cette dernière est dite « essentielle », car sans origine clairement établie. Lorsqu’elle a une cause bien identifiée et qu’elle est accessible partiellement ou en totalité à un traitement – dans plus de 10 % des cas -, on parle d’hypertension artérielle secondaire.

Depuis le début de l’épidémie de Covid-19, les personnes atteintes d’hypertension artérielle apparaissent par ailleurs comme une des catégories les plus exposées aux complications graves de l’infection avec notamment les obèses et les diabétiques. Il est  donc important pour les patients souffrant d’hypertension de  bien réaliser qu’ils ont un risque accru de décès dû au coronavirus.

C’est donc l’occasion plus que jamais de faire le point sur l’hypertension (HTA), surtout  sur ses formes secondaires qui ne sont pas toujours bien diagnostiquées assez rapidement  et certaines  formes « essentielles » qui ont pourtant souvent une cause bien connue  liée à des pratiques  à risque (alcool, tabac, drogues…) . Les populations souffrant de ces 2 formes  pourraient représenter  en effet  au moins un tiers des hypertendus  selon les pays.  Et cela justifierait rapidement une politique volontariste  de sensibilisation et de prévention, surtout quand l’on pense que la Covid- 19 est susceptible d’évoluer vers  une pandémie  « à bas bruit » et saisonnière dont les principales victimes continueront d’être les hypertendus

SOMMAIRE 1/ le dispositif d’équilibre de la tension 2/ les valeurs limites de la pression artérielle 3/ le rein premier coupable 4/ quand les glandes en font trop 5/ quand l’organisme s’attaque à lui-même 6/tabac, alcool… et HTA 6/ HTA et médicaments

I/ LE DISPOSITIF D’EQUILIBRE DE LA TENSION

Le flux sanguin a été au centre des préoccupations de la médecine depuis les origines de l’humanité. Deux savants arabes – Avicenne au XIe siècle et Ibn Al Nafis au XIIIe siècle – ont été les premiers à bien appréhender le mécanisme qui régule ce flux sanguin et qui est le pouls, autrement dit, la tension artérielle.

La tension artérielle, ou pression artérielle, mesure la force exercée par le sang sur les parois des artères. Cette pression est  primordiale au bon équilibre du corps et cet équilibre dépend  de substances chimiques provenant des reins, de certaines glandes (les surrénales)  et du cerveau. C’est ce dernier en particulier  qui transmet l’information à la régulation de la tension  via le système nerveux. Celui-ci est divisé en deux : le système nerveux sympathique et le parasympathique. Le premier va accélérer, s’il le faut, le rythme cardiaque en ordonnant ordonne aux artères de se comprimer. Le parasympathique au contraire va se faire dilater les artères pour baisser le rythme cardiaque.

 II/ LES VALEURS  LIMITES DE LA PRESSION ARTERIELLE 

Ces trois systèmes (rein, glandes surrénales et système nerveux) qui agissent normalement en harmonie, s’autocontrôlent mutuellement. Des failles peuvent rompre cet équilibre, donnant alors l’hypertension artérielle (HTA). Rappelons à ce propos quelques chiffres sur  les valeurs limites de cette tension : le premier chiffre, le plus élevé (autour de 12 en moyenne) correspond à la pression systolique (c’est-à-dire lors de la contraction du cœur) alors que  le deuxième (autour de 8 en moyenne) correspond à la pression diastolique (lors du relâchement du cœur). En dessous de 10/7, la pression, trop faible (hypotension)  peut provoquer un malaise, des vertiges, des nausées ou des évanouissements. Les chiffres sont considérés par contre comme élevées au-dessus de 14.5/9.

En général, les origines d’une hypertension  sont multifactorielles, sans que l’un des facteurs soit prédéterminant. Là où, par contre, on peut mettre en avant une raison, une origine fonctionnelle,  on se trouve en face d’une HTA secondaire (à une cause). Celle-ci est suspectée dans au moins 3 circonstances: son apparition brutale, sans antécédent particulier, sa résistance à un traitement bien conduit et des signes spécifiques dans ce contexte.

L’étiologie (l’origine) est surtout rénale (plus de 90 % des HT secondaires fonctionnelles), surrénalienne, systémique ou toxique. Des traitements spécifiques peuvent permettre de la guérir.

III/ LE REIN PREMIER COUPABLE

L’hypertension artérielle rénovasculaire, qui représente  la partie la plus importante des HTA secondaires, est liée à un rétrécissement (sténose) de l’artère rénale, soit par une malformation congénitale, à la naissance (dysplasie), que l’on rencontre plutôt chez un sujet jeune, de sexe féminin, soit par obstruction athéromateuse (provoquée par un dépôt de graisse, sang, tissu fibreux, calcaire…) chez un sujet âgé. La solution idéale réside dans la dilatation de l’artère par une angioplastie transluminale (dilatation au moyen d’une sonde) et, en cas d’échec, par une intervention chirurgicale. La revascularisation permet la guérison dans 50 à 70 % des cas et au moins une réduction du traitement antihypertenseur.

L’hypertension artérielle par atteinte du tissu rénal, le parenchyme, représente aussi une part significative des HTA. D’étiologies diverses, certaines causes sous-jacentes de la dégradation du tissu rénal aux effets lourds, comme la dialyse, sont évitables : un dépistage précoce, avec une intervention rapide, dans les uropathies (affections de l’appareil urinaire) malformatives ou le reflux vésico-urétéral, autorise une vie normale. Le diagnostic, néanmoins fort difficile, d’une tuberculose rénale permet de préserver le rein. De même, une prise en charge rigoureuse du diabète peut éluder une HTA présente malheureusement dans 30 % des cas. Cette HTA cause alors des lésions longtemps réversibles puis irréversibles qui conduisent à l’insuffisance rénale chronique terminale.

IV/ QUAND LES GLANDES EN FONT TROP

La glande surrénale (glande située au dessus de chaque rein) productrice exclusive de l’aldostérone et du cortisol, accessoirement de catécholamines, est responsables d’une HTA à plusieurs titres : par sécrétion inappropriée d’aldostérone (syndrome de CONN) ou par excès de catécholamines en cas de phéochromocytome ou encore de cortisol dans le cadre d’un syndrome de Cushing.

Le syndrome de CONN provient d’une tumeur ou d’une hyperplasie (développement  anormalement important d’un tissu) bilatérale des surrénales. Une asthénie, une faiblesse ou des crampes musculaires ainsi qu’une hypokaliémie en sont des signes révélateurs.

Le phéochromocytome correspond à une tumeur le plus souvent bénigne de la surrénale, ou parfois extra-surrénalienne. Des crises hypertensives, avec céphalées, sueurs et palpitations, en sont les manifestations les plus classiques ; des situations plus déroutantes se rencontrent, telle qu’une HTA paroxystique (crises d’hypertension avec une tension très élevée) déclenchée par la miction en cas de localisation vésicale. Le traitement est chirurgical en cas de repérage de la tumeur, la guérison est alors au rendez-vous, si ce n’est que la preuve histologique de son caractère bénin est difficile.

Le syndrome de Cushing est d’abord un diagnostic du coup d’œil : obésité facio-tronculaire, érythrose du visage, acné et vergetures pourpres. Sa résolution éventuelle passe par un traitement chirurgical ou médical.

De nombreuses autres maladies endocriniennes peuvent engendrer une HTA sans que celle-ci soit au cœur de la symptomatologie clinique.

.V/ QUAND L’ORGANISME S’ATTAQUE A LUI-MÊME

Au cœur de la médecine interne, les maladies systémiques représentent un groupe de maladies inflammatoires d’origine inconnue qui s’attaquent, peu ou prou, à la totalité de l’organisme. Certaines sont auto-immunes, le corps fabriquant alors des anticorps non pour se défendre contre des agressions extérieures, mais pour s’attaquer à ses propres constituants (auto-anticorps). Un certain nombre sont des « maladies rares »
Elles se subdivisent schématiquement en vascularites (inflammations des parois vasculaires) et en connectivites (atteintes du tissu conjonctif) dont par exemple une HTA qui découle de l’atteinte du parenchyme du rein ou de l’inflammation de son artère. Même si ces maladies restent relativement rares, elles touchent souvent des sujets jeunes, sont présentes pendant une longue période de leur vie et, in fine, sont à l’origine d’un nombre non négligeable de patients hypertendus. Le pronostic vital était autrefois souvent engagé. L’avènement de nouveaux médicaments, en particulier les immunosuppresseurs, a amélioré de façon significative la donne.
Parmi les vascularites, on citera la maladie de Takayasu ou maladie des femmes sans pouls, touchant particulièrement les asiatiques.  La part prise par la maladie dans l’épidémiologie de l’HTA juvénile atteint même les 5% à Singapour ! Les sténoses (rétrécissements) induites des artères sous-clavières (amenant du sang  vers les membres supérieurs) rendent très délicat le diagnostic d’une HTA : la prise de la tension par voie sanglante au niveau de l’aorte abdominale peut même être nécessaire !

Dans le lupus systémique, archétype des maladies auto-immunes, l’hypertension artérielle est très fréquente, du fait de la prédominance de l’atteinte rénale. Ici, les auto-anticorps sont dirigés contre les noyaux des cellules des tissus. Parmi des signes cliniques très divers, on notera, de façon très caractéristique, une sensibilité excessive aux rayons solaires. La maladie touche principalement les femmes en âge de procréer dont elle peut entraver la fertilité et être responsable d’avortements à répétition.

Enfin, dans la sclérodermie, une maladie rare caractérisée par un durcissement de la peau, les IEC (les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, des médicaments antihypertenseurs)  ont radicalement transformé le pronostic de l’hypertension artérielle maligne qui survient dans le cadre d’une redoutable crise rénale sclérodermique associant destruction des globules rouges et défaillance rénale

VI/ TABAC, ALCOOL  ET HTA

Le tabagisme (et d’autres pratiques de drogue !)  a des conséquences très néfastes à court et à long terme sur le cœur et le système vasculaire : causant  une élévation de la pression artérielle, il use  le cœur et les parois des artères. Il est un facteur de risque aggravant chez les sujets souffrant déjà d’hypertension.

Pour terminer avec ce passage en revue des HTA secondaires, on évoquera le lien clair entre la consommation d’alcool et la survenue d’une HTA, souvent sous-évalué, car tabou. L’alcool est connu pour être un vasodilatateur, c’est-à-dire qu’il favorise la dilatation des vaisseaux sanguins (dès 1786, des traités médicaux européens en recommandaient même le recours contre l’angine de poitrine !). Son excès, l’hyperalcoolémie, exerce par contre un effet vasoconstricteur (réduction de la taille des vaisseaux)  en activant le système nerveux central. On estime ainsi qu’en Europe l’hypertension artérielle serait due à l’alcool pour près de 15 % des hypertendus et toucherait 30 % des alcoolo-dépendants. On précisera, par ailleurs, qu’il il y a une augmentation transitoire de la pression artérielle lors de l’abandon de l’alcool et  du sevrage alcoolique.

VII/ HTA Médicaments

Certains anti-inflammatoires (les AINS) pris au long cours sont capables également d’induire une HTA ou décompenser une HTA correctement contrôlée en annulant les effets de certains antihypertenseurs. L’hypertension artérielle est une complication fréquente du traitement corticoïde prolongé qui provoque une rétention hydrosodée. Le régime sans sel prescrit avec la corticothérapie est une mesure thérapeutique essentielle, mais souvent insuffisante. De façon anecdotique, une HTA peut être causée par des décongestionnants nasaux, ou des antimigraineux. Une correction de toutes ces médications s’avère alors nécessaire.

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On ne peut finir cette étude sans évoquer à nouveau le coronavirus

Selon une étude  publiée le 7 juin  dans l’European Heart Journal, les patients souffrant d’hypertension artérielle auraientt un risque deux fois plus élevé de mourir du Covid par rapport aux personnes qui n’en souffrent pas. Ce risque serait particulièrement élevé  pour ceux qui ne suivent pas bien leur traitement.  Pour faire cette étude, des chercheurs en Chine et en Irlande ont analysé les données de 2866 malades admis à l’hôpital Huo Shen Shan à Wuhan en Chine entre le 5 février et le 15 mars. Cette étude observationnelle demande encore à être complétée par d’autres pour apprécier ce « sur-risque ». Toutes les études convergent cependant déjà pour faire des hypertendus  une des populations les plus à risque certainement dans les années à venir (cf annexe 3) .

En temps normal comme en tant de crise épidémique, l’observance des traitements  est la condition « sine qua non ».  Les études passées montrent  en effet  un certain laxisme : les prescriptions ne sont souvent correctement suivies qu’une fois sur deux dans les pays développés et encore moins dans des pays comme le nôtre.

Enfin, dans cette période trouble, il paraît nécessaire  de signaler que la mesure  de la tension est trop souvent réalisée  sur un seul bras, alors que  toute   la littérature médicale de ces dernières années préconise  de l’effectuer bilatéralement,  en indiquant que le diagnostic de l’hypertension est plus tardif et le traitement plus compliqué quand les chiffres de la tension divergent entre les deux bras.

Vous trouverez en annexes des précisions plus techniques  sur  le fonctionnement normal de  la tension,  les classes de médicaments antihypertenseurs, l’avis du  Haut Conseil de Santé publique sur les pathologird à risque face au covd-19  et une bibliographie

Casablanca le 14 juillet 2020

Dr MOUSSAYER KHADIJA  الدكتورة خديجة موسيار

اختصاصية في الطب الباطني و أمراض  الشيخوخة, Spécialiste en médecine interne et en Gériatrie

Présidente de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS),  رئيسة الجمعية المغربية لأمراض المناعة الذاتية و والجهازية

Membre de la Société Marocaine de Médecine Interne (SMMI), Ex chef de service à l’Hôpital de Kenitra, Ancienne interne aux Hôpitaux de Paris (APHP) Pitié-Salpétrière – Charles  Foy

ANNEXES : 1/ La tension sous le contrôle du rein, des glandes surrénales  et du système nerveux autonome ; 2/  les principales classes de médicaments antihypertenseurs ;  3/ les pathologies à risque face au Covid-19 ; 4/ bibliographie utile

1/ La tension sous le contrôle du rein, des glandes surrénales  et du système nerveux autonome

La tension artérielle est d’abord la résultante, le produit,  de deux paramètres : le débit sanguin (lié à la compliance) et les résistances vasculaires (elles-mêmes liées au diamètre et au tonus des vaisseaux), Comme tout liquide s’écoulant dans un tube, le sang propulsé par le cœur dans le système circulatoire est  en effet soumis à une résistance à l’écoulement. Cette résistance vasculaire est l’un des deux facteurs qui influencent la pression et le débit du courant sanguin, l’autre étant la compliance (un anglicisme) des vaisseaux sanguins, c’est-à dire leur capacité de dilatation.

Cette tension se trouve ensuite sous le contrôle de 3 systèmes essentiels à sa régulation :

1/ Le rein est un élément primordial de par son rôle d’élimination de la charge journalière de sel et d’eau. Il est également le producteur de la rénine, une substance qui transforme un élément issu du foie, l’angiotensinogène en angiotensine I, elle-même convertie ensuite en angiotensine II sous l’effet d’une enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) qui est secrétée essentiellement au niveau pulmonaire. L’activation de toutes ces substances va provoquer une augmentation de la pression artérielle.

2/ Les glandes surrénales, situées au pôle supérieur des deux reins, sécrètent (et uniquement elles) l’aldostérone, principalement en réponse à une stimulation par l’angiotensine II, évoquée précédemment. L’aldostérone concourt, avec une autre hormone antidiurétique secrétée par l’hypophyse (ADH), à la réabsorption de sodium au niveau du rein et donc, là encore, à l’élévation de la pression.

3/ Le système nerveux autonome (incluant le système sympathique et parasympathique) est responsable de la régulation des fonctions automatiques de l’organisme dont le tonus vasculaire avec des effets antagonistes sur les mêmes cibles. Le système sympathique, impliqué par ailleurs dans la mise en alerte de l’organisme en cas de stress, exerce une fonction hypertensive au moyen d’une vasoconstriction orchestrée par un neurotransmetteur, l’adrénaline, majoritairement sécrétée par les neurones et accessoirement par les surrénales.

Le système parasympathique, lui, est un ralentisseur de certaines fonctions de l’organisme, en particulier celles du cœur, grâce à son neurotransmetteur, l’acétylcholine. C’est son action qui va diminuer la tension artérielle.

2/ les principales classes de médicaments anthypertenseurs

Commercialisé sous plusieurs centaines  de présentations, on peut les regrouper en 5 classes principales :

– Les diurétiques : les plus anciens (plus de 60 ans), favorisent l’élimination de l’eau et du sel de l’organisme. En diminuant le volume sanguin, ils font baisser la pression.

– Les bétabloquants : ils diminuent le débit cardiaque :  attention, pas d’arrêt brutal du traitement car risque transitoire possible de tremblements, arythmie, sudation…

– Les inhibiteurs calciques : ils empêchent l’entrée du calcium dans les cellules, réduisant ainsi l’activité des fibres musculaires lisses artérielles. Souvent prescrits aux personnes âgées, ils provoquent parfois œdèmes et bouffées de chaleur.

– Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) : ils s’opposent à la fabrication d’une substance vasoconstrictrice, l’angiotensine II. Ils provoquent parfois une toux sèche, ils sont souvent prescrits dans les atteintes rénovasculaires et chez les diabétiques.

– Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA): relativement récents, ils bloquent l’effet de l’angiotensine II et sont bien tolérés.

3/ Les pathologies à risque face au Covid-19

Certaines maladies sous-jacentes augmentent le risque de présenter une forme grave d’infection à la Covid-19. On appelle cela des comorbidités  Dans un avis du 10 mars 2020, le Haut Conseil de Santé publique en France a listé ces pathologies à risque :

Maladies cardiovasculaires(hypertension artérielle compliquée, accident vasculaire cérébral, coronaropathie, antécédents de chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV)
Diabète(diabétiques insulinodépendants non équilibrés ou présentant des complications secondaires à leur pathologie)
Maladies chroniques respiratoires(asthme, mucoviscidose…)
Insuffisance rénale chronique
Cancers(personnes sous traitement)
Cirrhoseau stade B au moins
Infection à VIH non contrôlée
Obésité morbide(IMC supérieur à 40kg/m²)

4/ Bibliographie utile

-Hypertension artérielle secondaire –Corpus médical 2005 http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/cardio/hta/130b/lecon130b.html

– Hypertension artérielle secondaire – une affection cardiovasculaire  fréquente aux conséquences sévères – Dossier Inserm 2 décembre 2018 https://www.google.com/search?q=hypertension+art%C3%A9rielle+secondaire&rlz=1C1VSNG_enMA697MA698&oq=hypertension+art%C3%A9rille+secondaire&aqs=chrome.1.69i57j0l7.17080j0j8&sourceid=chrome&ie=UTF-8

– Vesin C. and al – Hypertension artérielle secondaire d’origine surrénalienne-EM Consulte 25/08/2009  Doi : 10.1016/S1166-4568(09)45115- https://www.em-consulte.com/article/224325/hypertensions-arterielles-secondaires-d-origine-su

-Georg B. Ehret, Antoinette Pechère-Bertschi – Hypertension artérielle résistante Rev Med Suisse 2010; volume 6. 1721-1727  https://www.revmed.ch/RMS/2010/RMS-262/Hypertension-arterielle-resistante

– Avis provisoire Recommandations relatives à la prévention et à la prise en charge du COVID-19 chez les patients à risque de formes sévères Haut Conseil de la Santé Publique  https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=775

-Chao Gao, Yue Cai, Kan Zhang, Lei Zhou, Yao Zhang, Xijing Zhang, Qi Li, Weiqin Li, Shiming Yang, Xiaoyan Zhao, Yuying Zhao, Hui Wang, Yi Liu, Zhiyong Yin, Ruining Zhang, Rutao Wang, Ming Yang, Chen Hui, William Wijns, J William McEvoy, Osama Soliman, Yoshinobu Onuma, Patrick W Serruys, Ling Tao, Fei Li, Association of hypertension and antihypertensive treatment with COVID-19 mortality: a retrospective observational study, European Heart Journal, Volume 41, Issue 22, 7 June 2020, Pages 2058–2066, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa433

DE L’AUTEUR DE CES LIGNES

– L’HYPERTENSION ARTERIELLE SECONDAIRE : ON PEUT EN GUÉRIR ! Doctinews N° 21 Avril 2010 https://doctinews.com/index.php/archives/39-dossier/122-lhypertension-arterielle-secondaire-on-peut-en-guerir

– Maladies auto-immunes : Quand le corps s’attaque à lui-même – Doctinews N° 36 Août/Septembre 2011. http://www.doctinews.com/index.php/dossier/item/551-maladies-auto-immunes

-HYPERTENSION ARTÉRIELLE : LA DIFFÉRENCE DE TENSION ENTRE LES DEUX BRAS EST UN SIGNE DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE – Santé 24 – 13 mai 2013 http://www.sante24.ma/medecine/actualite-medicale/cardiologie/item/993-hypertension-arterielle-la-difference-de-tension-entre-les-deux-bras-est-un-signe-de-risque-cardiovasculaire.html