L’ UVEITE EN MEDECINE INTERNE AU MAROC

L’uvéite est la forme la plus fréquente d’inflammation de l’œil et la troisième cause des cécités au MAROC.

L’uvéite est une maladie de l’œil, provoquée par une inflammation des structures internes de l’œil. Elle peut survenir une seule fois, récidiver ou évoluer de façon chronique, Elle peut se compliquer d’une cécité en l’absence de diagnostic précoce, de prise en charge rapide et de suivi régulier. Au fur et à mesure que ces inflammations se répètent, le risque de complications, tels que le glaucome, la cataracte, l’atteinte du nerf optique ou de la rétine, augmente en effet rapidement.

L’enjeu d’une prise en charge efficace est de stopper l’inflammation, d’éviter sa chronicité, et, s’il y a des lésions, de les traiter au moment où elles sont encore réversibles

SOMMAIRE :

Première forme d’inflammation de l’œil

Classification anatomique des uvéites

Une centaine de maladies en cause

Diagnostic causal non garanti

Consulter et traiter

ANNEXES

I/ LES MALADIES AUTO-IMMUNES : UNE AUTO-DESTRUCTION DE L’ORGANISME

II/ BIBLIOGRAPHIE

Première forme d’inflammation de l’œil

L’uvéite est la forme la plus fréquente des inflammations de l’œil. Sa prévalence varie, selon les pays, de 38 à 714 personnes pour 100 000 habitants. Elle provoque une baisse de vision significative chez un tiers des personnes touchées et représente actuellement la troisième cause des cécités – 10 % d’entre elles en sont la cause – ou de perte de vision sévère dans le monde, après la cataracte et le glaucome.

Une uvéite correspond à l’inflammation de l’uvée qui est la membrane intermédiaire (entre la rétine et la sclérotique), vasculaire et nourricière de l’œil. Elle touche l’iris, le corps ciliaire et la choroïde, ensemble ou séparément Selon la localisation principale de l’inflammation, l’uvéite est soit antérieure, soit intermédiaire ou postérieure. Elle peut aussi être totale (panuvéite) quand elle touche ces trois segments.

Classification anatomique des uvéites

L’uvéite antérieure (relative principalement à l’iris et/ou au corps ciliaire) se manifeste par une douleur oculaire intense, une photophobie (peur de la lumière) et/ou une rougeur oculaire et/ou encore une baisse de l’acuité visuelle.

L’uvéite intermédiaire (qui touche le corps vitré et/ou la partie postérieure du corps ciliaire), généralement indolore, provoque une baisse de l’acuité visuelle, une sensation de brouillard visuel et la perception de petites tâches noires irrégulières et fluctuantes.

L’uvéite postérieure ou choroïdite se conjugue souvent avec une inflammation de la rétine adjacente. Elle se manifeste par une diminution de la vision et la sensation de corps flottants.

Toutes ces uvéites peuvent se limiter à une seule et unique poussée ou, au contraire, être à l’origine de récidives fréquentes pendant des mois, voire des années. Elles peuvent concerner un seul œil ou les deux yeux et être bénignes ou potentiellement cécitantes.’

Une centaine de maladies en cause

Au-delà d’une forme idiopathique (c’est-à-dire sans lien avec une autre maladie), dans 25 % à 50 % des cas, ou d’une cause évidente comme une infection locorégionale (relatif à toute une région du corps) ORL ou dentaire de voisinage, ou encore d’une rare cause médicamenteuse, une uvéite peut provenir d’une maladie infectieuse de type bactérien (syphilis, tuberculose, maladie de Lyme, brucellose, rickettsioses, lèpre, leptospirose, chlamydiae…), viral (herpès, Epstein-Barr, cytomégalovirus, oreillons…), parasitaire (toxoplasmose, toxocarose… les parasites sont de petits êtres vivants appartenant au règne animal, végétal, bactérien… qui vivent ou se développent au sein d’un organisme hôte pour survivre), fongique (causée par un champignon) ou d’une maladie auto-immune et/ou systémique (cf. annexe 1). Parmi ces dernières, outre les plus incriminées comme la spondylarthrite et la sarcoïdose ou la maladie de Behçet, l’uvéite est susceptible d’accompagner les pathologies de Wegener, Horton, Gougerot-Sjögren, Takayasu et Kawasaki, la périartérite noueuse, le lupus, la polychondrite chronique atrophiante…

La localisation de l’uvéite et l’épidémiologie (L’épidémiologie est la discipline scientifique s’occupant de l’étude de la distribution des problèmes de santé dans une population et le rôle des facteurs qui la déterminent) permettent déjà d’en appréhender les causes les plus probables.

L’uvéite antérieure est prépondérante ; elle représente environ la moitié de ces inflammations. La présence de l’antigène HLA-B27 (Les antigènes des leucocytes humains sont des molécules à la surface des cellules qui permettent l’identification par le système immunitaire, en abrégé, en anglais HLA : human leukocyte antigen. La présence de certains antigènes HLA indique une prédisposition à certaines maladies) constitue un facteur de risque pour l’uvéite antérieure aiguë : environ 55 % des patients caucasiens atteints d’une uvéite antérieure sont HLA B27 positif. Dans les maladies typiquement liées à l’HLA B27, on observe d’ailleurs une uvéite antérieure dans 25 % des spondylarthrites ankylosantes, 20 à 40 % des maladies de Reiter, 50 % des maladies inflammatoires intestinales chroniques avec sacro-illite et, enfin, un tiers des rhumatismes psoriasiques avec sacro-illite. Dans ces deux dernières pathologies, la survenue d’une sacro-illite est corrélée à l’HLA B27 positif. Les spondylarthropathies représentent ainsi le groupe d’affections systémiques les plus fréquemment associées à une uvéite antérieure.

Parmi les autres origines possibles sont évoquées la sarcoïdose (qui atteint surtout les poumons, mais aussi n’importe quel autre organe dont l’œil dans environ 1 fois sur 10) ou une maladie infectieuse, notamment la kérato-uvéite herpétique qui représente entre 10 et 20 % de ces uvéites antérieures. L’étiologie (recherche de l’origine) pour les enfants, jusqu’à seize ans, est singulière puisqu’elle est majoritairement liée à une arthrite juvénile idiopathique.
Des inflammations touchant principalement le segment antérieur sont également signalées dans la cyclite hétérochrome de Fuchs, une pathologie ophtalmologique qui se caractérise par une absence de synéchies (accolement de deux tissus qui sont normalement séparés) et la formation de cataractes.

L’uvéite intermédiaire est la forme la plus rare des uvéites, et le plus souvent idiopathique (70 à 100 % des cas). Ailleurs, la sarcoïdose est relevée dans 20 % des cas, la sclérose en plaques -une autre maladie auto-immune dans 10 % des cas. Le virus T-lymphotrope 1 humain (HTLV-1) n’est par contre mis en évidence que de façon minime.

L’uvéite postérieure est la deuxième forme, en termes de fréquence, avec 15 à 30 % d’incidence. La rétinochoroidite toxoplasmique est en cause dans 30 à 60 % des cas, la sarcoïdose dans 8 à 10 % des cas et la maladie de Behçet, responsable de 3 à 16 % des uvéites postérieures. Les formes idiopathiques sont fréquentes (30 à 70 % des cas selon les pays). La tuberculose peut également être en cause et on constate depuis l’arrivée du Sida des rétinopathies dues au cytomégalovirus (CMV).

Les panuvéites sont associées notamment à la sarcoïdose (dans 20 % des situations), la maladie de Behçet (10 à 30 %) ou encore la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (entre 2 et 30 %). L’onchocercose, appelée encore cécité du fleuve et due à un ver parasitaire, en est une manifestation importante en Afrique Noire équatoriale. La toxoplasmose s’observe également en Afrique dans une proportion assez significative, car pouvant aller jusqu’à 40 % des cas. Néanmoins, les formes idiopathiques sont aussi très fréquentes, totalisant jusqu’à 70 % des panuvéites dans certaines régions (Amérique du Sud, notamment).

Diagnostic causal non garanti

Les étiologies (causes) des uvéites restent malheureusement souvent obscures. Un bilan paraclinique exhaustif et non orienté a un coût élevé et est rarement utile au diagnostic. Les investigations doivent s’effectuer en fonction des données cliniques, en n’hésitant pas, selon l’évolution observée chez chaque patient, de s’écarter de tout schéma préétabli. Au Maroc, bien des personnes ne sont malheureusement soignées que sur l’expression des symptômes sans que soit connue la cause.

Compte tenu des perspectives thérapeutiques, les uvéites infectieuses bénéficient le plus du bilan biologique. Un pour cent d’entre elles est lié à la syphilis au cours de sa phase secondaire ou tertiaire, en particulier sous forme de choriorétinite et de vascularite rétinienne. L’atteinte uvéale observée au cours de la tuberculose est polymorphe et les tests à la tuberculine ainsi que le test Quantiféron apportent une aide au diagnostic.

Les sérologies de la brucellose, la maladie de Lyme, la maladie des griffes du chat (bartonellose), la toxocarose, la maladie de Whipple… sont demandées selon le contexte clinique et le type anatomique de l’uvéite. L’analyse de l’humeur aqueuse peut apporter aussi une aide estimable, notamment pour l’isolement du germe impliqué ou la mise en évidence de la production locale d’anticorps spécifiques dirigés contre tel ou tel autre virus.
L’HLA B51 peut apporter un argument en faveur de la maladie de Behçet et l’HLA-A29 dans les tableaux de rétinopathie de type Birdshot.

Consulter et traiter

Au moindre signe d’alerte, un ophtalmologiste doit être rapidement consulté afin de diagnostiquer l’uvéite et que soient prises les premières mesures thérapeutiques. Sinon, il peut en résulter une altération de l’œil ou des complications compromettant la vision, notamment le glaucome et la cataracte.

Pour connaître les causes, L’ophtalmologiste travaille souvent en coopération avec un spécialiste en médecine interne, encore appelé « interniste », une spécialité quelque peu méconnue en France comme au Maroc : il soigne notamment les patients qui présentent plusieurs organes malades, ou atteints simultanément de plusieurs maladies ; les maladies auto-immunes, dont relèvent beaucoup d’uvéites, sont au cœur de ses compétences.

Le traitement initial des uvéites repose sur la corticothérapie par voie locale ou générale, laquelle reste, de manière consensuelle, indiquée en première intention, et ce, quelle que soit la cause de l’uvéite. Des dilatateurs de la pupille (atropine) sont appliqués pour éviter la constitution de synéchies (accolement iridocristalinien). En cas d’inflammation oculaire réfractaire, un traitement immunosuppresseur classique et/ou un traitement biothérapique (anti-TNF alpha notamment) peut s’imposer. S’y ajoute évidemment le traitement spécifique de la cause lorsqu’elle est connue, à base d’antiviral, d’antibiotique ou encore d’antiparasitaire lorsque l’origine est infectieuse.

A Casablanca, Le 05/04/2018

DR KHADIJA MOUSSAYER الدكتورة خديجة موسيار

اختصاصية في الطب الباطني و أمراض الشيخوخة Spécialiste en médecine interne et en Gériatrie

Présidente de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS)

رئيسة الجمعية المغربية لأمراض المناعة الذاتية و والجهازية, Secrétaire générale de l’association des médecins internistes du grand Casablanca (AMICA), Vice-présidente de l’association marocaine de la fièvre méditerranéenne familiale (AMFMF), Membre de la Société Marocaine de Médecine Interne (SMMI)

ANNEXES

I/ LES MALADIES AUTO-IMMUNES : UNE AUTO-DESTRUCTION DE L’ORGANISME

Lors d’une maladie auto-immune (MAI), le système immunitaire commet des erreurs et détruit certains des tissus de son organisme, les « considérant » comme étrangers.

Ce phénomène de dysfonctionnement de notre système immunitaire s’expliquerait par plusieurs causes qui s’associent comme les pièces d’un puzzle pour déclencher la pathologie : d’une part une prédisposition génétique et d’autre part surtout des facteurs environnementaux (pollution. bactéries virus, modes de vie…).

L’excès d’hygiène est également mis en avant. Les progrès en matière d’hygiène ont permis de mettre fin aux grandes épidémies d’autrefois qui décimaient les populations et en particulier de mieux protéger les bébés en mettant fin à la forte mortalité infantile des siècles précédents. Le problème est maintenant que la « propreté aseptisée » de l’espace autour d’un enfant empêche son système immunitaire d’apprendre à reconnaître les ennemis dont il doit se défendre normalement.

Les cellules immunitaires, par manque de maturité, sont en quelque sorte désorientées et s’attaquent par erreur à notre corps. Tandis qu’on assiste à la disparition progressive des infections classiques de la petite enfance, on observe à l’opposé un accroissement des maladies allergiques et auto-immunes comme l’asthme ou le diabète de type 1.

La solution serait de permettre aux bébés et aux jeunes enfants de se salir « un peu » pour mieux éduquer les défenses de leur organisme et mieux régir ensuite à leur environnement. Une étude sino-danoise est venue conforter cette thèse en 2011 : elle a démontré que les bébés nés par voie basse et exposés aux premières bactéries au travers du rectum de la mère ont un risque beaucoup moins élevé de contracter des allergies que les bébés nés par césarienne et donc exposés à une variété restreintes de bactéries différentes.

La nature des attaques auto-immunes varie énormément selon la maladie. Le système immunitaire peut attaquer par exemple : 1/ une substance spécifique, la couche protectrice (myéline) des cellules nerveuses dans le cerveau, la moelle épinière et le nerf optique dans la sclérose en plaques ; 2/ des cellules et des tissus de la peau, des articulations, du cœur et des reins dans le lupus érythémateux disséminé.

Il existe deux catégories de maladies auto-immunes :

– celles qui sont limitées à un seul organe et appelées maladies auto-immunes « spécifiques d’organe» (comme la maladie de Basedow qui touche la thyroïde ou le diabète de type I qui touche le pancréas) ;

– celles au cours desquelles plusieurs organes sont touchés successivement ou simultanément, dites alors maladies auto-immunes « systémiques ». comme : le lupus érythémateux disséminé (atteintes préférentielles des articulations, de la peau, des reins, du système cardiovasculaire, des globules rouges mais aussi pratiquement de n’importe quel organe) ; la polyarthrite rhumatoïde (atteinte principalement articulaire, plus rarement pulmonaire et cutanée) ; le syndrome de Gougerot-Sjögren (atteintes des glandes salivaires et lacrymales occasionnant un syndrome sec et plus rarement des articulations, de la peau et des poumons) ; la spondylarthrite ankylosante (atteinte des articulations surtout de la colonne vertébrale, atteintes pulmonaire et neurologique possibles).

Parmi les maladies auto-immunes, un certain nombre sont des maladies rares et peu connues du grand public : le syndrome de Goodpasture, le pemphigus, l’anémie hémolytique auto-immune, le purpura thrombocytopénique auto-immun, la polymyosite et dermatomyosite, la sclérodermie, l’anémie de Biermer, la maladie de Gougerot-Sjögren, la glomérulonéphrite…

Beaucoup de ces affections ne sont pas curables. Les traitements sont destinés à ralentir ou à supprimer la réponse immunitaire pathologique et s’appuient sur : les corticoïdes par voie orale ou en bolus (injection intraveineuse d’une dose importante), les immunosuppresseurs : (cyclophosphamide, azathioprine, méthotrexate, Mycophénolate Mofétil), les échanges plasmatiques ainsi que les immunoglobulines et enfin les biothérapies.

Outre un médecin généraliste, la prise en charge de ces maladies est assurée par différents spécialistes en fonction des organes touchés (rhumatologue, gastroentérologue, cardiologue…) et / ou un spécialiste en médecine interne, encore appelé « interniste », une spécialité quelque peu méconnue en France comme au Maroc : il soigne notamment les patients qui présentent plusieurs organes malades, ou atteints simultanément de plusieurs maladies ; les maladies auto-immunes sont au cœur de ses compétences).

Au total, l’ensemble de ces pathologies constituent un grave problème de santé publique du fait de leur poids économique et humain : 3ème cause de morbidité dans le monde après les maladies cardiovasculaires et les cancers, elles touchent en effet environ 10 % de la population mondiale et occupent le troisième poste du budget de la santé dans les pays développés. Enfin, dernier point mais pas le moindre, ces maladies concernent les femmes dans près de 75 % des cas

II/ BIBLIOGRAPHIE

REFERENCES DE l’ARTICLE :

– Abad S., P. Sève, R. Dhote, A.-P. Brézin – Uvéites et médecine interne : stratégies diagnostique et thérapeutique – La Revue de Médecine Interne, 2009, volume 30, Issue 6, pages 492-500 ;
– Bodaghi B., Cassoux N., Wechsler B., Hannouche D., Fardeau C., Papo T., Huong D.L., Piette J.C., LeHoang P. – Chronic severe uveitis: etiology and visual outcome in 927 patients from a single center. Medecine (Baltimore). 2001; 80:263-70 ;
– Frésard A. (Rousset H., Vital Durand, Dupond J-L) – Diagnostics difficiles en médecine interne – éditions Maloine 1999, 969-1010 ;
– Herbort C P, V. Tao Tran, C. Auer et F. Spertini. Les uvéites : approche diagnostique multidisciplinaire actualisée à l’usage de l’ophtalmologue et de l’interniste – Revue Médicale Suisse N° 554 -15/08/2003 ;
– Laghmari M., Karim A., Guédira K., Ibrahim W., Dahredine M., Essakallin H. – Les uvéites de l’enfant : à propos de 20 cas – Journal français d’ophtalmologie 2003, vol. 26, no6, pp. 609-613;
– Sahnoune I., Filali Ansary N., Mohattane A., Maaouni A .– Les urgences ophtalmologiques en médecine interne – CHU Ibn Sina, Rabat Maroc ;
– Suhler EB, Smith JR, Giles TR et Als. Infliximab therapy for refractory uveitis : 2-year results of a prospective trial, Arch Ophthalmol, 2009 ; 127:819-22 ;
– Sturm Veit, Meier Fabio – épidémiologie et diagnostic de l’uvéite – Forum Médical Suisse – 2007 ; 7 ; 1012-1017 ;
– Wakefield D., Chang JH.- épidemiology of uvéitis – International Ophtalmology Clinics 2005, 45 (2) : 1-13.

-Moussayer K – les uvéites première forme d’inflammation de l’œil –Doctinews N° 51 Janvier 2013 http://doctinews.com/index.php/fondamentaux/item/1499-les-uve%CC%81ites

POUR EN SAVOIR PLUS SUR LES MALADIES AUTO-IMMUNES

– Moussayer Khadija – Maladies auto-immunes : Quand le corps s’attaque à lui-même – Doctinews N° 36 Août/Septembre 2011.

http://www.doctinews.com/index.php/dossier/item/551-maladies-auto-immunes

– Moussayer Khadija – Biothérapies : La révolution des traitements ciblés issus du vivant – Doctinews N° 58 Septembre 2013.

http://www.doctinews.com/index.php/dossier/item/2461-bioth%C3%A9rapies

– Moussayer Khadija – Syndrome sec et Gougerot-Sjögren : Entre un mal fréquent et une maladie au coeur de l’auto-immunité – Doctinews N° 45 Juin 2012

http://www.doctinews.com/index.php/dossier/item/560-syndrome-sec-et-gougerot-sj%C3%B6gren

– Moussayer Khadija – La barrière intestinale et ses pathologies : Du microbiote au leaky gut syndrome – Doctinews N° 69 Août / Septembre 2014

http://www.doctinews.com/index.php/dossier/item/3445-la-barri%C3%A8re-intestinale-et-ses-pathologies

– Moussayer khadija – L’HYPERTENSION ARTERIELLE SECONDAIRE : ON PEUT EN GUÉRIR ! Doctinews N° 21 Avril 2010

http://doctinews.com/index.php/archives/39-dossier/122-lhypertension-arterielle-secondaire-on-peut-en-guerir

– Moussayer Khadija مرض أو متلازمة شوغرين مرض يتميز بجفاف الفم و العيون و يصيب النساء بدرجة أول / Gougerot Sjogrën Oujdacity 29/11/2016

– Moussayer Khadija الذئبية الحمراء مرض يصيب النساء و لا يزال فتاكا – Lupus Oujdacity 21/12/2016/